PKOS GENEL BAKIŞ

Polikistik over sendromu (PKOS), düzensiz adet dönemlerine, aşırı androjen belirtilerine (akne, hirsutizm ve saç dökülmesi) ve pelvik ultrasonda overlerin “polikistik” görünmesine neden olan bir durumdur. Bu durum kadınların yaklaşık %5 ila %10’unda görülür. PKOS’lu birçok kadın aşırı kilolu veya obezdir ve tip 2 diyabet, uyku apnesi, yağlı karaciğer ve depresyon geliştirme riskleri ortalamanın üzerindedir. Gebe kalmak isteyen PKOS’lu kadınlar için ovulasyon indüksiyonu amacıyla tedavi gerekebilir.

PKOS tamamen geri döndürülemez olsa da, rahatsız edici semptomları azaltabilecek veya en aza indirebilecek çeşitli tedaviler mevcuttur. PKOS’lu kadınların çoğu, önemli komplikasyonlar yaşamadan normal bir yaşam sürebilir.

PKOS NEDENLERİ

Üreme sistemi anormallikleri  —  PKOS’un nedeni tam olarak anlaşılamamıştır. Üreme sistemiyle ilgili olarak, hipofiz hormonu luteinize edici hormonun (LH) anormal seviyelerinin ve erkeklik hormonlarının (androjenler) yüksek seviyelerinin overlerin normal işleyişini engellediğine inanılmaktadır. Bu hormonların semptomlara nasıl yol açtığını açıklamak için normal adet döngüsünü anlamak faydalıdır.

Normal adet döngüsü  —  Beyin (hipofiz bezi dahil), overler  ve uterus normalde ayda bir kez gerçekleşen bir dizi olayı takip eder; bu dizi, vücudun gebeliğe hazırlanmasına yardımcı olur. Folikül uyarıcı hormon (FSH) ve LH olmak üzere iki hormon, hipofiz bezi tarafından üretilir. Diğer iki hormon, progesteron ve östrojen ise overler tarafından üretilir. Normal adet dönemleri yaklaşık 25 ila 35 günde bir gerçekleşir.

Döngünün ilk yarısında, FSH’deki küçük artışlar, over içinde yumurta (oosit) bulunan bir folikül geliştirmesini uyarır. Folikül, artan östrojen seviyeleri üretir ve bu da rahim iç zarının (endometrium) kalınlaşmasına ve hipofiz bezinin çok miktarda LH salgılamasına neden olur. Döngü ortasındaki bu LH “artışı”, oositin overden salınmasına (ovulasyon denir) ve LH artışından yaklaşık 36 ila 48 saat sonra gerçekleşmesine neden olur. Oosit bir sperm tarafından döllenirse, fallop tüpünden uterusa doğru ilerleyen bir embriyoya dönüşür. Ovulasyondan sonra overler, uterusu olası embriyo implantasyonu ve gebelik için hazırlayan hem östrojen hem de progesteron üretir.

PKOS’lu kadınlarda adet döngüsü  —  PKOS’lu kadınlarda adet döngüleri genellikle düzensizdir. Pelvik ultrasonda, yumurtalık çevresinde genellikle “inci dizisi” olarak tanımlanan küçük foliküller görülür. Bu küçük foliküllerin hiçbiri ovulasyona yol açacak boyuta ulaşamaz. Sonuç olarak, östrojen, progesteron , LH ve FSH seviyeleri dengesizleşir.

Androjenler normalde overler ve böbrek üstü bezleri tarafından üretilir. Androjenlere örnek olarak testosteron verilebilir. PKOS’lu kadınlarda androjenler, yüksek LH seviyeleri nedeniyle ve ayrıca PKOS’ta genellikle görülen yüksek insülin seviyeleri nedeniyle artabilir.

Metabolik sistem anormallikleri  —  Metabolik sistem, karbonhidratların, yağların ve proteinlerin işlenmesini kontrol eder. Metabolik sistemdeki önemli hormonlar arasında insülin, glukagon, glukagon benzeri peptitler ve diğerleri bulunur.

İnsülin anormallikleri  —  PKOS, kandaki insülin seviyelerinin yükselmesiyle ilişkilidir. İnsülin, pankreastaki özel hücreler tarafından üretilen bir hormondur; insülin kan şekeri seviyelerini düzenler. Kan şekeri seviyeleri yükseldiğinde (örneğin yemek yedikten sonra), bu hücreler vücudun enerji için glikozu kullanmasına yardımcı olmak üzere insülin üretir.

• Glikoz seviyeleri normal insülin seviyelerine yanıt vermezse, pankreas daha fazla insülin üretir. Aşırı insülin üretimine hiperinsülinemidenir .
• Normal glikoz seviyelerini korumak için artan insülin seviyelerine ihtiyaç duyulduğunda, insülin direncioluşur.
• Kan şekeri düzeyleri, insülin miktarı artırıldığı halde tam olarak kontrol altına alınamıyorsa, glikoz intoleransı(bazen “prediyabet” olarak da adlandırılır) oluşur.
• İnsülin seviyelerindeki artışa rağmen kan şekeri seviyeleri yükselmeye devam ederse, kişide genellikle “prediyabet” olarak adlandırılan bozulmuş glikoz toleransı olabilir ve bu durum en sonunda tip 2 diyabetingelişmesine yol açabilir.

Bu durumlar kan testleri ile teşhis edilir.

İnsülin direnci ve hiperinsülinemi, hem normal kilolu hem de kilolu PKOS’lu kadınlarda görülebilir. Obez PKOS’lu kadınlarda, obez PKOS’suz kadınlara kıyasla prediyabet riskinin üç kat arttığı görülmektedir; obez kadınların %35’ine kadarı 40 yaşına kadar bozulmuş glukoz toleransı (“prediyabet”) geliştirirken, obez kadınların %10’una kadarı tip 2 diyabet geliştirmektedir. Ailede diyabet, kilolu olma ve obezite öyküsünün, PKOS’lu kadınlarda diyabet geliştirme olasılığını artırabilir.

PKOS BELİRTİLERİ

Yukarıda açıklanan hormon seviyelerindeki değişiklikler, adet görmeme veya düzensiz ve seyrek adet görme, vücutta kıllanma artışı veya saç derisinde saç dökülmesi, akne ve gebe kalma zorluğu gibi klasik PKOS semptomlarına neden olur.

PKOS’un belirti ve semptomları genellikle ergenlik döneminde başlar, ancak bazı kadınlarda belirtiler ergenliğin sonlarına, hatta erken yetişkinliğe kadar gelişmez. Hormonal değişiklikler kadından kadına değiştiğinden, PKOS’lu hastalarda hafif ila şiddetli akne, yüz kılı büyümesi veya saç derisi dökülmesi görülebilir.

Adet düzensizliği  —  Ovulasyon gerçekleşmezse, overler progesteron üretmez ve rahim iç zarı (endometriyum adı verilir) kalınlaşarak düzensiz dökülmelere neden olabilir; bu da yoğun ve/veya uzun süreli kanamaya yol açabilir. Düzensiz veya hiç adet görmemek, kadınlarda endometriyal aşırı büyüme (endometriyal hiperplazi) veya hatta endometriyal kanser riskini artırabilir.

PKOS’lu kadınların adet dönemleri genellikle yılda altı ila sekizden azdır.

Kilo alımı ve obezite  —  PKOS, kadınların yaklaşık yarısında kademeli kilo alımı ve obezite ile ilişkilidir. PKOS’lu bazı kadınlarda obezite ergenlik döneminde gelişir.

Kıl büyümesi ve akne  —  Erkek tipi kıl büyümesi (hirsutizm), üst dudakta, çenede, boyunda, favori bölgesinde, göğüste, üst veya alt karın bölgesinde, üst kolda ve iç uylukta görülebilir. Akne, yağlı cilde ve kıl köklerinde tıkanıklıklara neden olan bir cilt rahatsızlığıdır.

Kısırlık  (infertilite)—  PKOS’lu birçok kadın düzenli ovulasyon görmez ve bu kadınların gebe kalması daha uzun sürebilir. Gebe kalmak isteyen ancak adetleri düzensiz olan PKOS’lu kadınlar için, tedavi olmadan gebe kalma şansı düşük olduğundan, doğurganlık değerlendirmesine hemen başlanmalıdır.

Kalp hastalığı  —  Obez ve aynı zamanda insülin direnci veya diyabeti olan kadınlarda koroner arter hastalığı riski artabilir ve bu da kalp krizi riskini artırır. PKOS’lu kadınların bu rahatsızlık için daha yüksek risk altında olup olmadığı kesin olarak bilinmemektedir. Hem kilo kaybı hem de insülin anormalliklerinin tedavisi bu riski azaltabilir.

Uyku apnesi  —  Uyku apnesi, uyku sırasında solunumun kısa süreli olarak durmasına (apne) neden olan bir rahatsızlıktır. Bu sorunu yaşayan hastalar genellikle yorgunluk ve gündüz uykululuk hali yaşarlar. Ayrıca, tedavi edilmeyen uyku apnesi olan kişilerde insülin direnci, obezite, diyabet ve yüksek tansiyon, kalp krizi, anormal kalp ritimleri veya felç gibi kardiyovasküler sorunlar riskinin arttığına dair kanıtlar vardır.

PKOS’lu kadınların %50’sine kadarında uyku apnesi görülebilir. Bu durum bir uyku testi ile teşhis edilebilir ve çeşitli tedavi yöntemleri mevcuttur.

Diğer sorunlar  —  PKOS’lu kadınlar, yaşam kalitesini etkileyebilecek diğer sorunlara yakalanma riskiyle karşı karşıyadır. Bunlar şunlardır:

• Depresyon ve anksiyete – Terapi ve ilaçlar da dahil olmak üzere bu sorunlara yardımcı olabilecek tedaviler mevcuttur.
• Cinsel işlev bozukluğu – PKOS’lu kadınların diğer kadınlara göre daha düşük cinsel tatmin yaşama olasılığı daha yüksektir.
• Yeme bozuklukları – Bunlara bulimia ve aşırı yeme dahildir. PKOS’lu kadınlarda anoreksiya geliştirme riski artmış gibi görünmemektedir.

Bu sorunlardan herhangi birini yaşıyor olabileceğinizi düşünüyorsanız, sağlık uzmanınızla görüşün. Genellikle yardımcı olabilecek tedaviler mevcuttur.

Menopoz Sonrası Belirtiler  —  Menopoz sonrası PKOS belirtileri hakkında daha az şey bilinmektedir. Araştırmalar, PKOS’lu kadınların menopozdan sonra (adet dönemlerinin normalde durduğu dönem) yüksek androjen seviyelerine sahip olmaya devam edebileceğini, ancak yaklaşık 70 yaşından sonra normale döndüğünü göstermektedir. Bununla birlikte, menopozu atlatmış ve hormon seviyeleri normale dönen kadınlarda bile aşırı kıllanma gibi belirtiler görülebilir.

PKOS TANISI

PKOS teşhisi için tek bir test yoktur. Semptomlarınıza, kan testlerinize ve fizik muayenenize dayanarak PKOS teşhisi konabilir. Uzman grupları, bir kadında PKOS teşhisi konabilmesi için aşağıdaki üç belirtiden ikisinin bulunması gerektiğini belirlemiştir:

• Anovülasyon veya düzensiz ovulasyon nedeniyle oluşan düzensiz adet dönemleri.
• Yüksek androjen seviyelerine dair kanıtlar. Kanıtlar, belirtilere (aşırı kıllanma, akne veya erkek tipi kellik) veyakan testlerine (yüksek androjen seviyeleri) dayanabilir .
• Pelvik ultrasonda polikistik overler.

Ayrıca, androjen düzeylerinin yükselmesine veya adet düzensizliğine yol açan başka bir neden olmamalıdır (örneğin, konjenital adrenal hiperplazi [klasik veya klasik olmayan], androjen salgılayan tümörler veya hiperprolaktinemi).

Belirti ve/veya semptomlarınızın başka bir rahatsızlıktan kaynaklanıp kaynaklanmadığını belirlemek için genellikle kan testleri önerilir. Adet düzensizliğiniz varsa, gebelik, prolaktin seviyesi, tiroid uyarıcı hormon (TSH) ve folikül uyarıcı hormon (FSH) için kan testleri yapılmalıdır. İnsülin seviyeleri, PKOS teşhisinde kullanılmaz; bunun nedeni kısmen, normal vücut ağırlığının üzerindeki kişilerde insülin seviyelerinin yüksek olması ve PKOS için “tanısal” bir insülin seviyesinin bulunmamasıdır.

PKOS doğrulanırsa, genellikle kan şekeri ve kolesterol testleri yapılır. Oral glikoz tolerans testi, prediyabet ve/veya diyabeti teşhis etmenin en iyi yoludur. Açlık kan şekeri seviyesi, prediyabet veya diyabet mevcut olsa bile genellikle normaldir. PKOS hastalarını tedavi eden birçok klinisyen, uyku apnesi için anketler veya bir uyku laboratuvarında gece boyunca yapılan uyku çalışmaları ile test yapılmasını da önermektedir. Orta ila şiddetli hirsutizm (aşırı kıllanma) olan kadınlarda, testosteron ve dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS) için kan testleri önerilebilir.

PKOS ve obeziteye sahip kadınlarda yağlı karaciğer (alkolsüz steatohepatit olarak da bilinir) riski özellikle yüksektir ve karaciğer yağında artış ve fibrozis belirtileri açısından taranmalıdırlar.

PKOS teşhisi konan tüm kadınlar, ortaya çıkabilecek metabolik ve üreme sorunları için düzenli olarak bir sağlık uzmanına görünmelidir. Ayrıca, PKOS’lu kadınlarda depresyon ve anksiyete yaygındır.

PKOS TEDAVİLERİ

Oral kontraseptifler  —  Kombine oral kontraseptifler (KOK’lar; östrojen ve progestin içeren), PKOS’lu kadınlarda adet dönemlerini düzenlemek için en yaygın kullanılan tedavi yöntemidir. KOK’lar ayrıca overlerden androjen aşırı üretimini baskılayarak hirsutizm ve akne tedavisinde de etkilidir. Doğum kontrolü için deri bandı ve vajinal halka da mevcuttur. Bazı kadınlar, rahim kanamasını en aza indirmek ve rahim kanserine karşı koruma sağlamak için bir tür progesteron içeren rahim içi araçları (RİA) tercih eder . Ancak, KOK’lar, bant ve halkanın aksine, RİA akne veya yüz kılı tedavisinde etkili değildir.

PKOS’lu kadınlar ara sıra ovulasyon olur ve KOK’lar gebeliğe karşı koruma sağlamada faydalıdır. Her ay hormonsuz günler şeklinde döngüsel olarak KOK almak, ayda bir kez kanamaya neden olsa da, bu PKOS’un “iyileştiği” anlamına gelmez; düzensiz döngüler genellikle KOK bırakıldığında geri döner.

KOK’lar vücudun androjen üretimini azaltır. Antiandrojen ilaçlar (spironolakton gibi) androjenlerin etkisini azaltır. Bu tedaviler, kıl büyümesini azaltmak ve yavaşlatmak için birlikte kullanılabilir. KOK’lar ve antiandrojenler ayrıca akneyi de azaltabilir.

Yan etkiler  —  Doğum kontrol hapı kullanan bazı kadınlarda (sadece PKOS’lu olanlar değil) aylık kanamalar durur veya düzensiz lekelenme ve kanama görülür. Düzensiz kanama genellikle birkaç adet döngüsünden sonra düzelir.

Birçok kadın doğum kontrol hapı kullanırken kilo alacağından endişe eder. Genellikle, şu anda piyasada bulunan düşük dozlu haplarda bu bir sorun teşkil etmez. Bazı kadınlarda doğum kontrol hapına başladıktan sonra mide bulantısı, göğüslerde hassasiyet ve şişkinlik görülebilir, ancak bu belirtiler genellikle iki veya üç ay sonra düzelir.

Hap güvenli ve etkilidir, ancak bacaklarda veya akciğerlerde kan pıhtısı oluşma riskini hafifçe artırır; bu, sigara içmeyen genç ve sağlıklı kadınlarda nadir görülen bir komplikasyondur, ancak obez ve yaşlı kadınlarda daha fazla endişe yaratır.

Progestin  —  Adet düzensizliğini tedavi etmenin bir diğer yöntemi, her 1 ila 3 ayda bir 10 ila 14 gün boyunca progestin adı verilen bir hormon almaktır. Bu, PKOS’lu neredeyse tüm kadınlarda adet görmeyi tetikleyerek endometriyal hücrelerin aşırı büyüme riskini ve dolayısıyla endometriyal hiperplazi riskini azaltır, ancak kozmetik sorunlara (hirsutizm ve akne) yardımcı olmaz ve gebeliği engellemez. Rahim kanseri riskini azaltır.

Kıl tedavileri  —  Yüzde ve/veya vücudun diğer bölgelerindeki aşırı kıllanma, tıraş, tüy dökücü kremler, elektroliz veya lazer tedavisi ile giderilebilir. Birçok kadın, bu tedavilerin kılların daha hızlı uzamasına neden olduğundan endişe duysa da bu doğru değildir.

PKOS’lu kadınlarda, aşırı kıllanmanın hormonal tedavisi genellikle iki aşamalı bir süreçle ele alınır. İlk adım, östrojen-progestin içeren bir kontraseptif (yani doğum kontrol hapı) reçete etmektir. Altı aylık hormon tedavisinden sonra aşırı kıllanmada yeterli iyileşme sağlanamazsa, bir antiandrojen olan spironolakton adı verilen ikinci bir ilaç eklenir. Östrojen-progestin içeren hormon tedavisi aşırı kıllanmada tatmin edici bir azalmayla sonuçlanırsa, bu tedaviye devam edilir.

Saç derisi dökülmesi bazı durumlarda ilaçlarla tedavi edilebilir. Diğer seçenekler arasında saç protezi ve peruk yer alır.

Kilo kaybı  —  Aşırı kilolu veya obez PKOS’lu kadınlar için kilo kaybı, insülin anormallikleri, düzensiz adet dönemleri ve diğer PKOS semptomlarını yönetmek için en etkili yaklaşımlardan biridir. Örneğin, vücut ağırlıklarının %5 ila %10’unu kaybeden birçok PKOS’lu aşırı kilolu kadın, adet dönemlerinin daha düzenli hale geldiğini fark eder. Kilo kaybı genellikle bir diyet ve egzersiz programıyla sağlanabilir.

Obeziteyi tedavi etmek için çeşitli seçenekler mevcuttur. Bu seçenekler, PKOS’lu olmayan kadınlar için önerilenlerle aynıdır ve diyet ve egzersiz, kilo verme ilaçları (kullanımları sınırlı olsa da) ve kilo verme ameliyatını içerir.

Kilo verme ameliyatı, PKOS’lu aşırı obez kadınlar için bir seçenek olabilir. Kadınlar ameliyattan sonra önemli miktarda kilo verebilir, bu da normal adet döngülerini geri kazandırabilir, yüksek androjen seviyelerini ve hirsutizmi azaltabilir ve tip 2 diyabet riskini azaltabilir.

Metformin  —  Metformin, vücut tarafından üretilen insülinin etkinliğini artırarak insülin direncini ve hiperinsülinemiyi azaltan bir ilaçtır. Tip 2 diyabet tedavisi olarak geliştirilmiştir, ancak bazı durumlarda PKOS’lu kadınlara önerilebilir.

• Kadının düzenli adet döngüsü yoksa, ilk tedavi yöntemi doğum kontrol hapları gibi hormonal bir doğum kontrol yöntemidir. Kadın doğum kontrol hapı kullanamıyorsa, alternatif bir yöntem metformin kullanmaktır; genellikle metformine ek olarak altı ay boyunca veya adet döngüleri düzenli hale gelene kadar bir progestin önerilir.
• Metformin kilo vermeye biraz yardımcı olabilir. Metformin bir kilo verme ilacı olmasa da, bazı çalışmalar düşük kalorili diyet uygulayan PKOS’lu kadınların metformin eklendiğinde biraz daha fazla kilo verdiğini göstermiştir. Metformin kullanılıyorsa, önerilen rejimin diyet ve egzersizle desteklenmesi önemlidir, çünkü metformin tedavisinin erken evresinde verilen kilolar zamanla geri alınabilir.

Metformin, gebe kalmakta zorluk çeken PKOS’lu kadınlara genellikle önerilmez, çünkü ovulasyon indüksiyonu, letrozol ve klomifen için kullanılan diğer tedaviler kadar etkili değildir.

Uzman bir grup , aşırı kıllanma (hirsutizm) gibi birincil endişe kaynağı olan PKOS’lu kadınlar için metformin önermiyor. Doğum kontrol hapları tek başına veya bir antiandrojen ilaçla birlikte kullanıldığında daha iyi bir seçenektir.

İnfertilite (Kısırlık) tedavisi  —  Testler, kısırlığın nedeninin ovulasyon eksikliği olduğunu tespit ederse, çeşitli tedavi seçenekleri mevcuttur. Bu tedaviler, obez olmayan kadınlarda en iyi sonucu verir.

Gebe kalamayan ve PKOS’lu kadınlar için bir tedavi seçeneği kilo vermektir. Az miktarda kilo kaybı bile kadının normal şekilde ovulasyona başlamasını sağlayabilir. Ayrıca, kilo kaybı diğer kısırlık tedavilerinin etkinliğini artırabilir.

Letrozol, artık PKOS’lu kadınlarda ovulasyonu tetiklemek için kullanılan bir ilaçtır. Çalışmalar, obez PKOS’lu kadınlarda, geçmişte kullanılan klomifen yerine letrozol ile tedavi edildiklerinde canlı doğum oranlarının daha yüksek olduğunu göstermiştir. Birçok uzman artık gebe kalmak isteyen PKOS’lu kadınlar için ilk tedavi seçeneği olarak letrozol önermektedir.

Kadın ovulasyon olmuyorsa veya letrozol veya klomifen ile gebe kalamıyorsa, bazen gonadotropin tedavisi (folikül uyarıcı hormon [FSH] enjeksiyonları) önerilir. Ancak bu tedavi, özellikle PKOS’lu hastalarda üçüz ve dördüzler de dahil olmak üzere çoğul gebeliklere neden olabilir. Modern uygulamada, klomifen ve letrozol gebelikle sonuçlanmazsa, genellikle FSH enjeksiyonları yerine tüp bebek önerilir. Tek embriyo transferi tüp bebek döngülerinde, FSH enjeksiyonlarına kıyasla çoğul gebelik riski daha düşüktür.

Prof. Dr. Işık Üstüner

Kadın Hastalıkları ve Doğum