Miyomlar, rahimdeki kas dokularından kaynaklanan iyi huylu büyümelerdir ( Şekil 1 ). Rahim kastan oluşur ve miyomlar kastan büyür. Miyomlar, rahmin içinden veya dışından büyüyebilir. Miyomlar kanserli değildir ve kansere dönüşebilecekleri düşünülmemektedir. Ancak, rahimdeki bir kitlenin sıradan bir miyom mu yoksa nadir görülen bir kanserli tümör mü olduğunu belirlemek bazen zor olabilir.

Miyomlar oldukça yaygındır. Kadınların yaklaşık %80’inde yaşamları boyunca miyom görülür, ancak herkeste rahatsız edici semptomlar görülmez. Yoğun adet kanaması, pelviste ağrı veya basınç hissi ya da gebelik kaybı veya kısırlık (infertilite) gibi miyomla ilişkili sorunlar için tedaviler mevcuttur.

Miyom Risk Faktörleri

Miyomların nedeni bilinmemektedir. Ancak, miyomlar kadınlık hormonları olan östrojen ve progesterona tepki veriyor gibi görünmektedir ve uzmanlar, bir kişinin riskini etkileyebilecek çeşitli faktörler (ilk adet görme yaşı, belirli genler, yaşam tarzı ve gebelik sayısı gibi) belirlemiştir.

Ancak bilinen veya teorik olarak herhangi bir risk faktörü olmayan bir kişide de miyom gelişmesi mümkündür.

Miyom Belirtileri

Miyomlar, mikroskobik boyutlardan greyfurt boyutuna veya daha büyük boyutlara kadar değişebilir. Miyomların çoğu küçüktür ve herhangi bir belirtiye neden olmaz. Ancak, miyomu olan bazı kişilerde çok ağır veya uzun adet dönemleri (art arda sekiz günden fazla) veya hayatlarını etkileyen pelvik basınç veya ağrı görülebilir.

Miyomlar büyükse, çok sayıda miyom varsa veya miyom rahimde belirli yerlerde bulunuyorsa, miyom belirtilerine neden olma olasılığı daha yüksektir. Miyom belirtileri, kişi adet görmeyi bıraktığında (menopozda) genellikle iyileşme eğilimindedir.

Adet kanamasında artış  —  Miyomlar, adet kanamasının miktarını ve/veya gün sayısını artırabilir. Ped veya tampondan düzenli olarak bir saatten kısa sürede sızıyorsanız veya yedi günden fazla kanamanız varsa, bu anormal bir durumdur ve doktorunuza başvurmalısınız. Aşırı adet kanaması yaşayan kişiler çok fazla demir kaybetme (demir eksikliği anemisi) riski altındadır ve genellikle kendilerini halsiz ve yorgun hissederler.

Pelvik basınç ve ağrı  —  Büyük miyomlar, karında hamilelik hissine benzer bir pelvik basınç veya dolgunluk hissine neden olabilir. Bazen miyomların varlığı, kişinin hamile olmadığı halde hamile gibi görünmesine bile neden olabilir.

Miyomlar, boyutlarına ve rahimdeki yerlerine bağlı olarak başka semptomlara da neden olabilir. Örneğin, bir miyom mesanenize baskı yapıyorsa, sık idrara çıkma ihtiyacı hissedebilir veya mesanenizi boşaltmakta zorluk çekebilirsiniz. Benzer şekilde, rektumunuza baskı yapan bir miyom kabızlığa (veya bazen kabızlıkla dönüşümlü olarak ishale) neden olabilir.

Doğurganlık ve gebelik sorunları  —  Miyomlu çoğu kişi sorunsuz bir şekilde hamile kalabilir. Ancak, miyomlarınız bebeğin büyüdüğü rahmin iç kısmını bozuyorsa (şeklini etkiliyorsa), bu durum hamile kalmayı zorlaştırabilir. Rahmin dış kısmındaki miyomların doğurganlığı azaltmada hafif bir etkisi olabilir, ancak bu miyomların cerrahi olarak çıkarılması riski azaltmıyor gibi görünmektedir.

Yapılan araştırmalar, miyomu olan kişilerin miyomu olmayan kişilere göre düşük (gebelik kaybı) yaşama olasılığının daha yüksek olduğunu, ancak düşük riskinin yaşla ilişkili olduğunu ve miyomlarla ilişkili olmadığını göstermektedir.

Miyomlarınız varsa ve hamile kalmakta zorluk çekiyorsanız, doktorunuzla görüşün. Doktorunuz, miyomların sorundan sorumlu olup olmadığını daha iyi anlamak için sizi ve eşinizi değerlendirebilir.

Miyomu olan ve hamile kalan çoğu kişi, komplikasyonsuz, tamamen normal bir gebelik geçirir. Ancak, büyük (5-6 cm’den büyük) veya çok sayıda miyomu olan kişilerde belirli gebelik komplikasyonları riski artabilir.

Miyom Tanısı

Rahminiz büyümüşse veya düzensiz bir şekle sahipse, doktorunuz miyomlardan şüphelenebilir. Size semptomlarınız hakkında sorular soracak ve bir kitle olup olmadığını anlamak için karın ve pelvik muayene yapacaktır. Jinekolojik ultrason, miyomların varlığını doğrulayabilir; bu genellikle vajinaya bir prob yerleştirilerek yapılır. Ultrason, rahmin görüntüsünü oluşturmak için ses dalgalarını kullanır.

Miyom Tedavisi

Miyomlarınız rahatsız edici semptomlara neden olmuyorsa, tedavi görmemeyi tercih edebilirsiniz. Semptomlarınız varsa, seçenekleriniz arasında gözlem, ilaç tedavisi veya cerrahi tedavi yer alır. En iyi tedavi, sizi en çok rahatsız eden semptom(lar)a bağlıdır. Miyomların boyutu, sayısı ve konumu ile gelecekte hamile kalmak isteyip istemediğiniz de çoğu tedavi kararında rol oynar.

Miyom belirtileri için ilaçlar  —  Çoğu ilaç, miyomlu kişilerde sık görülen yoğun adet kanamasını azaltmayı amaçlar. Bazıları miyomu küçültürken, bazıları ağrıyı azaltmaya veya kansızlığı düzeltmeye odaklanır. İlaçlar genellikle cerrahi tedavilerden önce önerilir.

Demir ve vitaminler  —  Aneminiz varsa, doktorunuz muhtemelen demir takviyeleri ve vücudunuzun demiri etkili bir şekilde kullanmasına yardımcı olacak bir multivitamin kombinasyonu önerecektir. Demir eksikliğiniz olabileceğini düşünüyorsanız, herhangi bir takviye almadan önce sağlık uzmanınızla görüşün. Doktorunuz, ekstra demire ihtiyacınız olduğunu doğrulamak ve doğru dozu aldığınızdan emin olmak için kan testleri isteyebilir.

Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID’ler)  —  Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID’ler ), bazı durumlarda adet kramplarını azaltmaya ve adet kanamasını azaltmaya yardımcı olabilir.

NSAID’ler pahalı değildir, yan etkileri azdır ve ağrıyı azaltır. Bunları yalnızca adet döneminizde almanız gerekir.

Hormonlu doğum kontrolü  —  Hormonlu doğum kontrol yöntemleri arasında doğum kontrol hapı, deri bandı, vajinal halka, iğne, hormonal spiral ve implant bulunur. Bu yöntemler, adet dönemindeki kanamayı, krampları ve ağrıyı azaltır ve kansızlığı düzeltebilir. Hormonlu doğum kontrol hapı kullanmaya başladıktan sonra kanamanın düzelmesi üç ay sürebilir.

Hormonal yöntemler şunlardır:

• Hap– Doğum kontrol hapları, hem östrojen hem de progestin adı verilen progesteron benzeri bir hormon içerir. Üç hafta üst üste kullanılıp bir hafta ara verilecek şekilde tasarlanmıştır. Dördüncü haftada adet kanaması yaşarsınız. Hormonlu doğum kontrol yöntemine başladıktan sonra kanamanın düzelmesi üç ay sürebilir.

Bazı sağlık uzmanları, yoğun adet dönemleri geçiren kişilere, ara vermeden, sürekli olarak hormonal doğum kontrol hapı kullanmalarını tavsiye ediyor. Bu, adetinizi atlamanızı sağlayacaktır. Bu stratejiye “sürekli dozlama” denir.

• Hormonlu rahim içi araç– Rahim içine yavaşça bir progestin formu salan çeşitli rahim içi araçlar (RİA) mevcuttur. RİA’larda östrojen yoktur. 52 mg levonorgestrel salgılayan RİA, yoğun adet kanamasının tedavisi için en çok araştırılanıdır; ancak diğer progestinli RİA’ların da kanamayı azaltması beklenmektedir. Bu RİA, gebeliği önler ve adet kanamasını beş yıla kadar azaltır. RİA, jinekoloji doktorunuz tarafından rahim içine yerleştirilir. RİA’lar, önümüzdeki 6 ila 12 ay içinde hamile kalmayı planlamayan kişiler için en uygunudur.
• Enjeksiyon– Depot medroksiprogesteron asetat, progestin adı verilen progesteron benzeri bir hormonun uzun etkili bir formudur. Üç ayda bir uygulanan bir enjeksiyondur. Bu tedavi gebeliği önler ve yoğun adet kanamasını azaltabilir. İmplant ve rahim içi araçtan farklı olarak, enjeksiyonun etkisi doğal olarak geçer ve erken bir gebelik konusunda fikrinizi değiştirseniz bile etki geri alınamaz.

Medroksiprogesteron asetatın en sık görülen yan etkisi , özellikle ilk birkaç ay boyunca görülen kanama ve lekelenmedir. Birçok kişi, bu tedaviyi bir yıl kullandıktan sonra adet görmeyi tamamen bırakır.

Antifibrinolitik ilaçlar  —  Bu ilaçlar hormon içermez ve adet kanamasını hızla yavaşlatmaya yardımcı olabilir. Kanın pıhtılaşmasına yardımcı olarak etki gösterirler. Antifibrinolitik ilaçlar miyomları küçültmez veya anemiyi düzeltmez. Traneksamik asit, dünya çapında kullanılır ve ayrıca ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından yoğun adet kanamasının tedavisinde onaylanmıştır.

Antifibrinolitik ilaçların diğer ilaçlara göre avantajları şunlardır:

• Kanamayı hızla yavaşlatırlar (iki ila üç saat içinde)
• İlacı yalnızca adet döneminizde veya yalnızca adet döneminizin yoğun olduğu zamanlarda almanız gerekir.
• Hamile kalma şansınızı etkilemezler

Yan etkiler arasında baş ağrısı ve kas krampları veya ağrıları bulunabilir. Doktorunuz onaylamadıkça, hormonal doğum kontrol ilaçları ile birlikte antifibrinolitik ilaçlar almamalısınız; birlikte alındığında kan pıhtısı, felç ve kalp krizi riski artabilir.

Gonadotropin salgılatıcı hormon analogları  —  Gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) analogları arasında GnRH “antagonistleri” ve GnRH “agonistleri” bulunur. Her iki ilaç türü de yumurtalıkların östrojen ve progesteron üretimini geçici olarak durdurmasına neden olur ve yoğun adet kanamasını azaltabilir. Östrojeni bloke ettikleri için bu ilaçlar ateş basması gibi rahatsız edici semptomlara neden olabilir.

• GnRH antagonistleri– Bu ilaçlar ağızdan (hap veya tablet olarak) alınabilir ve kemik incelmesi veya ateş basması gibi GnRH antagonistlerinin östrojen azaltıcı yan etkilerini sınırlamak için düşük doz hormon tedavisiyle birlikte kullanılır. Çoğu insanda adet kanamasını durdurur, ayrıca ağrıyı azaltabilir ve az miktarda rahim küçülmesine neden olabilir.
• GnRH agonistleri– Bu ilaçlar, yoğun adet kanamasını azaltmanın yanı sıra, miyomları geçici olarak önemli ölçüde küçültebilir. Her bir ila üç ayda bir enjeksiyon olarak uygulanırlar ve öncelikle miyomlarını aldırmak için ameliyat planlayan kişiler için ameliyat öncesi tedavi olarak ve doğal yollarla menopoza geçiş yapan kişiler için kullanılırlar.

Miyomlarınızın alınması için ameliyat olmanız gerekiyorsa, doktorunuz miyomları küçültmek için üç ila altı ay boyunca GnRH agonistleri kullanmanızı önerebilir; bu, miyomların alınmasını kolaylaştırabilir. Uzun süre kullanıldığında kemiklerin incelmesi riski nedeniyle bu tedavi rutin olarak altı aydan uzun süre önerilmez. Ancak ilaç miyomları küçülttükten sonra, kemikleri korumak için düşük dozlarda östrojen ve progestin eklendiği sürece uzun vadede devam edilebilir. GnRH agonistleri hemen etki etmez. İlk olarak, yumurtalık hormonlarında bir artışa neden olurlar ve bu da ilk birkaç hafta boyunca semptomlarda artışa yol açabilir. Bu “alevlenme”, şiddetli anemisi olan ve yoğun kanaması olan kişiler için sorun olabilir.

Cerrahi veya girişimsel miyom tedavisi  —  Doktorunuz aşağıdaki durumlarda miyomlar için cerrahi veya girişimsel tedavi önerebilir:

• İlaçla düzelmeyen, miyomla ilişkili yoğun adet kanaması, ağrı veya baskı yaşıyorsanız
• Hamile kalmaya çalışıyorsunuz ve miyomlar buna engel oluyor gibi görünüyor
• Miyomun büyüklüğü semptomlara neden oluyor

Miyomektomi  —  Miyomektomi, hem kanamayı hem de boyuta bağlı semptomları azaltabilen miyomları çıkarmak için yapılan bir ameliyattır. Miyomektomi, gelecekte hamile kalmak isteyebilecek kişiler için genellikle iyi bir seçenektir. Miyomektomi geçiren çoğu kişi daha sonra hamile kalabilir. Ancak bazı riskler de mevcuttur:

• Miyomlar miyomektomiden sonra tekrar ortaya çıkabilir. Ancak, miyomektomi geçiren çoğu kişinin ikinci bir miyom ameliyatına ihtiyacı olmayacaktır.
• Nadir de olsa, bazı kişilerin miyomektomi sırasında histerektomiye ihtiyacı olabilir. Histerektomi, rahmin alındığı bir ameliyattır. Histerektomi sonrası kişi hamile kalamaz.

Miyomektomiyi gerçekleştirmenin birkaç yolu vardır; “en iyi” yol, miyomlarınızın nerede bulunduğuna, büyüklüğüne ve sayısına bağlıdır.

• Açık miyomektomi– Bu ameliyat, miyomları çıkarmak için alt karında bir kesi (kesik) yapılmasını gerektirir.
• Laparoskopik veya robotik miyomektomi– Bu ameliyatta karında birkaç küçük kesi açılır. Doktor, miyomları çıkarmak için ince aletler ve bir kamera (laparoskop) kullanır. Miyom daha sonra daha büyük bir kesiden çıkarılabilir veya daha küçük parçalara bölünerek çıkarılabilir (“morselasyon”). Robotik miyomektomi, cerrahi işlemin bir cerrahi robot tarafından desteklendiği laparoskopik miyomektominin bir çeşididir.
• Histeroskopik miyomektomi– Miyomlar rahim içindeyse, doktor rahim ağzından aletler sokarak bunları çıkarabilir. Çok büyük miyomlarınız varsa bu yaklaşım önerilmeyebilir .

Uterin arter embolizasyonu  —  Uterin arter embolizasyonu (UAE), aynı zamanda uterus miyom embolizasyonu (UFE) olarak da adlandırılır, miyomlara kan akışını engelleyen bir tedavi yöntemidir. Bu, miyomun tedaviden sonraki birkaç hafta ila birkaç ay içinde küçülmesini sağlar ve yoğun adet kanaması da dahil olmak üzere diğer miyom semptomlarını azaltır.

Tedavi hastanede yapılır. Doktor, uyluğun iç kısmındaki büyük bir kan damarına küçük bir tüp yerleştirir. Tüp, rahim kan damarlarına kadar ilerletilir. Doktor, kan damarına küçük parçacıklar enjekte ederek miyoma giden kan akışını durdurur.

BAE genellikle gelecekte hamile kalmayı planlamayan kişilere uygulanır. Ancak, BAE sonrasında hamile kalmak mümkündür. Gelecekte hamile kalmayı düşünüyorsanız, bu işlemi yaptırmadan önce doktorunuza bildirin .

Manyetik rezonans kılavuzluğunda odaklanmış ultrason  —  Manyetik rezonans kılavuzluğunda odaklanmış ultrason cerrahisi (MRgFUS veya FUS) da bir miyom tedavi seçeneğidir. Bu invaziv olmayan tedavi, tedaviyi yönlendiren bir MR cihazı içinde gerçekleşir. Çoklu ultrason enerjisi dalgaları karın duvarından geçer ve küçük bir doku hacminde birleşerek miyomun termal yıkımına yol açar. İşlem sırasında sedasyon kullanılır ve ayakta tedavi olarak uygulanabilir. Tedaviyi takip eden haftalar ve aylar içinde miyomlar küçülür ve yoğun adet kanaması da azalır. Tedaviden sonra gebelik mümkündür.

Ultrason rehberliğinde radyofrekans ablasyonu  —  Ultrason rehberliğinde iki radyofrekans ablasyon tekniği mevcuttur: biri laparoskopik (örneğin Acessa) ve diğeri transservikal (örneğin Sonata). İşlem sırasında ultrasondan elde edilen bilgiler kullanılarak, ablasyon cihazı miyomlara yerleştirilerek doku yıkımı sağlanır. Miyomlar işlemden sonraki haftalar ila aylar içinde küçülür. Bu işlemden sonra genellikle gebelik önerilmez, ancak tedaviden sonra gebe kalmak mümkündür.

Endometriyal ablasyon  —  Endometriyal ablasyon, rahim iç zarını tahrip eder. Tedavi, miyomları küçültmez, ancak miyomların neden olduğu yoğun adet kanamasını azaltmaya yardımcı olabilir. Hatta, endometriyal ablasyon uygulanan bazı kişilerde adet kanaması tamamen durur.

Ablasyon muayenehanede veya günübirlik cerrahi olarak yapılabilir. Histeroskopik miyomektomi gibi diğer tedavilerle birlikte uygulanabilir. Endometriyal ablasyon bir doğum kontrol yöntemi değildir, ancak tedaviden sonra gebelik önerilmez ve genellikle mümkün değildir. Ablasyondan sonra gebeliği önlemek için bir tür doğum kontrol yöntemi kullanmanız gerekecektir. Ablasyondan sonra gebe kalan kişilerin, rahim dışında anormal bir gebelik (ektopik gebelik) yaşama olasılığı daha yüksektir.

Histerektomi  —  Histerektomi, rahmin alındığı bir ameliyattır. Rahim miyomları için histerektomi yapıldığında yumurtalıklar ve serviks yerinde bırakılabilir.

Histerektomi, yoğun adet kanamasını ve miyomlarla ilişkili semptomların çoğunu tedavi eden kalıcı bir tedavidir. Ancak, büyük bir ameliyattır ve tamamen iyileşmeniz altı haftaya kadar sürebilir. Ayrıca, araştırmalar histerektominin ilerleyen yaşlarda kalp hastalığı riskinin artması gibi uzun vadeli riskleri olabileceğini göstermektedir.

BENİM İÇİN HANGİ TEDAVİ UYGUN?

Miyomlar için birçok tedavi yöntemi vardır ve hangisinin doğru olduğuna karar vermek zor olabilir. Miyomla ilgili semptomlarınıza ve gelecekte hamile kalmak isteyip istemediğinize göre bir tedavi seçmelisiniz.

• Eğer adet kanamanız çok fazlaysa, öncelikle ilaç tedavisini deneyebilirsiniz.

Eğer ilaç tedavisi sizin için uygun bir seçenek değilse veya miyomlarınızın boyutuyla ilgili semptomlarınız da varsa, cerrahi veya girişimsel tedaviyi düşünebilirsiniz.

• Hamile kalmakta zorluk çekiyorsanız ve bunun nedeni miyomlar olabilirse, miyomektomi standart cerrahi seçenektir. Miyom ameliyatı olmadan önce, kısırlığın diğer olası nedenlerinin de ele alındığından emin olmak için doktorunuzla görüşün.

Sağlık uzmanınız her tedavi seçeneğinin riskleri ve faydaları hakkında sizinle konuşabilir ve sizin için en iyi kararı vermenize yardımcı olabilir.

Prof. Dr. Işık Üstüner

Kadın Hastalıkları ve Doğum