GİRİŞ

Endometriozis, pelvik ağrıya ve infertiliteye yol açan yaygın bir rahatsızlıktır.

“Endometriyum”, rahmin (uterus) iç zarına verilen addır. Endometriozisli kişilerde, normalde endometriyumda bulunanlara benzer hücreler uterusun dışında büyür ( Şekil 1 ). Bu endometriozis hücreleri büyüdüğünde, semptomlara yol açabilen iltihaplanmaya neden olurlar. Endometriozisin en sık görüldüğü yerler overler (yumurtalıklar), fallop tüpleri, kalın bağırsak ve uterusun ön, arka ve yan bölgeleridir.

Endometriozis için çeşitli tıbbi ve cerrahi tedavi seçenekleri mevcuttur. En iyi tedavi, kişisel durumunuza bağlıdır.

Şekil 1. Vücutta endometriozis dokusunun büyüyebileceği bazı bölgeleri göstermektedir (mor lekeler). Yaygın bölgeler arasında overler, yumurtalıkları rahme bağlayan tüpler (fallop tüpleri) ve bağırsaklar bulunur. Endometriozis ayrıca uterusun önünde, arkasında ve yanlarında da büyüyebilir. Bazen jinekoloji uzmanı pelvik muayene yaparken dokuyu hissedebilir.

  

 

ENDOMETRİOZİS NEDENLERİ

Endometriozisin nedeni bilinmemektedir. Yaygın bir teori, aylık adet dönemi sırasında bir miktar adet kanının ve endometriyumun fallop tüpleri aracılığıyla uterustan geriye doğru akarak pelvise girdiğidir. Bu doku daha sonra pelvise ulaştığı yerde büyür. Buna “geriye dönük adet görme teorisi” denir. Başka teoriler de mevcuttur ve bu durumun nedenini bulmak için araştırmalar devam etmektedir.

ENDOMETRİOZİS BELİRTİLERİ

Endometriozisli bazı kişilerde hiçbir belirti görülmez. En sık görülen belirti, özellikle adet dönemlerinde pelvik bölgede ağrıdır. Endometriozis belirtileri genellikle kişi menopoza girdiğinde ortadan kalkar.

Ağrı  —  Endometriozisin neden olduğu pelvik ağrı şu durumlarda ortaya çıkabilir:

• Adet döneminden hemen önce veya adet sırasında. Bazı durumlarda, ağrılı adet dönemleri zamanla kötüleşir.
• Adet dönemleri arasında, adet döneminde artan ağrı.
• Cinsel ilişki sırasında veya sonrasında.
• Özellikle adet döneminde, dışkılama veya idrar yapma sırasında.

Pelvik ağrı; pelvik taban kas spazmı, pelvik enfeksiyonlar ve irritabl bağırsak sendromu gibi birçok başka rahatsızlıktan kaynaklanabilir. Pelvik ağrınız varsa, kadın hastalıkları ve doğum uzmanınız, endometriozisin neden olup olmadığını anlamanıza yardımcı olabilir.

Hamile kalmada zorluk (infertilite)  —  Endometriozis, gebe kalmayı daha da zorlaştırabilir. Bunun nedeni, endometriozisin overlere veya fallop tüplerine zarar verebilecek skar dokusu oluşumuna neden olabilmesi olabilir. Skar dokusu olmayan endometriozis hastaları bile gebe kalmakta zorluk çekebilir.

Hamile kalan kişilerde endometriozis hamileliğe zarar vermez. Ayrıca, endometriozis belirtileri genellikle hamilelikten sonra düzelir.

Endometriomalar  —  Endometriozisli kişilerde, endometriozis dokusu içeren over kistleri gelişebilir; bunlara endometrioma denir. Endometriomalar genellikle çikolata şurubuna benzeyen eski kanla doludur; bu nedenle bazen “çikolata kistleri” olarak adlandırılırlar. Endometriomalar bazen pelvik ultrason sırasında görülebilir veya pelvik muayene sırasında hissedilebilir. İyi huyludurlar (kanserli değillerdir) ancak pelvik ağrıya neden olabilirler; bu durumda genellikle cerrahi müdahale önerilir.

ENDOMETRİOZİS TANISI

Pelvik ağrınız veya ağrılı adet dönemleriniz varsa, kadın hastalıkları ve doğum uzmanınız endometriozis olabileceğinizden şüphelenebilir. Ancak, endometriozis olup olmadığınızı kesin olarak anlamanın tek yolu, doktorun anormal dokuyu görüp test edebilmesi (biyopsi) için ameliyat olmaktır. Endometriozis varsa, bu aşamada dokuyu çıkarabilirler.

Endometriozis, ultrason, röntgen veya diğer invaziv olmayan yöntemlerle kesin olarak teşhis edilemez; ancak endometriomalar genellikle ultrasonla görülür. Doktorunuzun ağrınızı ciddiye almadığını düşünüyorsanız, başka bir doktor veya klinikten randevu alabilirsiniz. Adet döneminiz sırasında bir miktar rahatsızlık normal olabilir, ancak endometriozis kaynaklı ağrı göz ardı edilmemelidir; çünkü yardımcı olabilecek tedaviler mevcuttur.

Endometriozis, ameliyat sırasında tespit edilen bulgulara bağlı olarak hafif, orta veya şiddetli olarak sınıflandırılır. Ancak, bu kategori her zaman semptomların şiddetiyle ilişkili değildir; hafif hastalığı olan kişilerde şiddetli semptomlar, şiddetli hastalığı olan kişilerde ise hafif semptomlar görülebilir.

Belirtileriniz endometriozise işaret ediyorsa, doktorunuz tanıyı doğrulamak için hemen ameliyat yapmak yerine, yardımcı olup olmadığını görmek için ilaç tedavisini denemenizi önerebilir.

Sağlık uzmanınız, sizin durumunuz için hangi tanı ve tedavi yaklaşımının en mantıklı olduğu konusunda sizinle konuşabilir.

ENDOMETRİOZ TEDAVİSİ

Endometriozisin çeşitli tedavi seçenekleri vardır:

• Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID’ler)
• Hormonlu doğum kontrolü
• Diğer hormon tedavisi biçimleri (gonadotropin salgılatıcı hormon analogları)
• Ameliyat

Her tedavi seçeneği aşağıda daha ayrıntılı olarak ele alınmıştır. En iyi tedavi, semptomlarınıza ve gelecekte hamile kalmak isteyip istemediğinize bağlıdır.

İlaçlar  —  İlaçlar endometriozisi tamamen ortadan kaldırmasa da ağrıyı hafifletmeye yardımcı olabilir. İlk denediğiniz ilaç(lar) ağrınızı bir ila üç ay içinde iyileştirmezse, doktorunuz başka bir ilaç türü denemenizi önerebilir veya makul bir sonraki adım olarak ameliyat düşünülebilir.

Steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçlar  —  NSAID’ler, endometriozis kaynaklı ağrıyı hafifletmeye yardımcı olabilen bir ağrı kesici türüdür. Genel olarak ağrıdan ve ağrılı adet dönemlerinden sorumlu ana kimyasallardan biri olan prostaglandinlerin salınımını durdurarak etki gösterirler. Bu ilaçlara adetinizden bir ila iki gün önce başlamak, prostaglandin üretimini engelleyerek adet ağrısını azaltmak için en iyi sonucu verir. NSAID’lerin prostaglandin üretimini bloke edip ağrıyı azaltması biraz zaman alabilir ve birkaç doz gerekebilir. NSAID’ler endometriozis dokusunu küçültmez veya büyümesini engellemez.

• İbuprofen – Paket üzerindeki talimatları dikkatlice izleyin. Genellikle ilk doz için iki tablet, sonrasında ise ihtiyaç duyulduğunda her dört ila altı saatte bir bir tablet alınır. İbuprofen yemeklerle birlikte alınmalı ve ağrı başlamadan bir ila iki gün önce başlandığında en etkili olabilir. Doktorlar daha yüksek dozlar reçete edebilir.
• Naproksen – Doz ve sıklık formülasyona bağlı olarak değiştiğinden, paket talimatlarını izleyin. Genellikle ilk doz için iki tablet alınır ve daha sonra, formülasyona bağlı olarak, gerektiğinde her 8 ila 12 saatte bir bir tablet alınır. Tüm tabletler yemek ve bol su ile alınmalıdır. İbuprofen gibi , naproksen de tipik adet sancısının başlamasından bir veya iki gün önce başlandığında daha etkili olabilir. Doktorlar daha yüksek dozlar reçete edebilir.
• Reçeteli NSAID’ler – Reçetesiz satılan NSAID’ler etkili olmazsa, reçeteli güçler ve formülasyonlar faydalı olabilir.

NSAID’lerin dezavantajı, endometriozis kaynaklı ağrıyı her zaman hafifletmemeleridir. NSAID’ler, hormonal doğum kontrolü gibi başka bir tedaviyle birlikte kullanıldığında muhtemelen daha iyi etki gösterir. NSAID’lerin ciddi yan etkileri, nadir de olsa, mide rahatsızlığı, böbrek sorunları ve yüksek tansiyonun kötüleşmesidir.

Hormon tedavisi

Hormonlu doğum kontrol yöntemleri  —  Ağızdan alınan haplar, hormonal doğum kontrol yöntemleri, özellikle sürekli kullanıldıklarında (sadece aktif haplar alındığında adet kanamasını azalttıkları veya önledikleri için genellikle ağrı tedavisinde faydalıdır. Günlük ağızdan alınan progestin haplarının yanı sıra enjekte edilebilir ve implante edilebilir uzun etkili progestinler, endometriozis kaynaklı ağrının tedavisinde oldukça etkili olabilir. Progestin içeren bir rahim içi araç (RİA) da ağrı tedavisinde oldukça etkili olabilir.

Östrojen içeren hormonal doğum kontrolünün en sık görülen yan etkileri şunlardır:

• Bulantı
• Göğüs hassasiyeti
• Adet dönemleri arasında düzensiz vajinal kanama veya “lekelenme”

Bu yan etkiler genellikle tedaviyi birkaç ay kullandıktan sonra düzelir. Ciddi yan etkiler (örneğin kan pıhtıları, felç, kalp krizi) sigara içmeyen kişilerde nadir görülür.

Progestinler  —  Progestinler, progesteron adı verilen doğal bir hormonun sentetik bir formudur. Östrojen içeren hormonal doğum kontrol yöntemlerini ve ağrı kesici alamıyorsanız veya kullanamıyorsanız (örneğin sigara içiyorsanız) bu tedavi önerilebilir. Progestinler reçete gerektirir ve genellikle hap veya enjeksiyon olarak verilir. Hamile kalmaya çalışıyorsanız kullanılmazlar. Progestin içeren bir RİA, çok düşük seviyelerde progestini doğrudan rahme iletir ve belirgin şekilde daha hafif ve daha az ağrılı adet dönemleri sağlar.

Progestinlerin yan etkileri bazı kişiler için rahatsız edici olabilir. En sık görülen yan etkiler arasında şişkinlik, kilo alımı, düzensiz vajinal kanama, akne ve nadiren de olsa kötüleşen depresyon bulunur.

Gonadotropin salgılatıcı hormon analogları  —  Gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) analogları arasında GnRH “agonistleri” ve GnRH “antagonistleri” bulunur. Her iki ilaç türü de overlerin östrojen üretimini geçici olarak durdurmasına neden olur. Bu, endometriozis dokusunun küçülmesine neden olur.

Bu tedavi, şiddetli ağrısı olanlar da dahil olmak üzere hastaların yüzde 80’inden fazlasında ağrıyı azaltır. Hamile kalmaya çalışıyorsanız GnRH analogları kullanılmaz.

GnRH agonistlerine örnek olarak şunlar verilebilir:

• Nafarelin – Günde iki kez alınan burun spreyi
• Löprolid – Her bir veya üç ayda bir alınan aşı
• Goserelin – 28 günde bir kez alınan aşı

GnRH antagonistleri hap veya tablet formunda mevcuttur. Örnekler şunlardır:

• Elagolix
• Relugolix – Estradiol (bir östrojen) ve noretindron asetat (bir progestin) hormonlarıyla birlikte gelir

Yetişkinler, bir GnRH agonisti dozunun tamamını 12 aya kadar veya bir GnRH antagonisti dozunu 24 aya kadar alabilirler. GnRH analogları için, zamanla kemiklerin zayıflaması (kemik kaybı-osteoporoz) konusunda endişeler vardır. Kemik kaybını en aza indirmenin bir yolu, GnRH analoğuna ek olarak hormonal “ekleme” tedavisi (çok az miktarda östrojen veya sentetik progestin eklenmesi) almaktır. İlaç, relugolix’te olduğu gibi östrojen ve bir progestin kombinasyonu halinde ise, ekleme tedavisine gerek yoktur.

Hormonal add-back kullanımı aynı zamanda GnRH analoglarının en sık görülen yan etkilerinin (ateş basması, vajinal kuruluk, libido azalması, uykusuzluk) tedavisine de yardımcı olabilir.

Aromataz inhibitörleri  —  Bu ilaçlar, dokudaki östrojen seviyelerini artıran belirli bir enzimi (aromataz) bloke eder. Endometriozis dokusunun kendi aromatazını ürettiğine dair kanıtlar artmaktadır.

Aromataz inhibitörlerine örnek olarak letrozol ve anastrozol verilebilir. Her iki ilaç da günde bir kez alınan haplardır. Bu ilaçların hormonal doğum kontrol ilaçları, progestinler veya GnRH agonistleriyle birlikte kullanılması, bunların herhangi birinin tek başına kullanılmasından daha etkili olabilir. Bu, yan etkileri minimum düzeyde olduğu için hamile kalmak istemeyen kişilerde endometriozis ağrısının uzun vadeli tedavisi için bir strateji olabilir.

Ameliyat  —  Yukarıda belirtildiği gibi, bazı durumlarda, ilaç tedavisine başlamadan önce endometriozis teşhisi (ve muhtemelen çıkarılması) için ameliyat yapılır. Diğer durumlarda ise, ilaçlar ağrıyı hafifletmek için yeterince etkili olmadığında ameliyat düşünülür.

Ameliyat genellikle “laparoskopik” olarak yapılabilir. Bu yöntemde, doktor karın ve pelvis içine aletler yerleştirmek için birkaç küçük kesi yapar. Bu aletlerden birinde ışık ve kamera bulunur ve bu sayede doktor organları ekranda görebilir. Laparoskopi, açık cerrahiye (karında daha büyük bir kesi açılır) göre daha az invazivdir ve genellikle daha kısa bir iyileşme süresine sahiptir.

Doktorlar, ameliyat sırasında endometriozis dokusunu çıkarmak veya yok etmek için farklı yöntemler kullanırlar. Aşağıdaki durumlarda endometriozis tedavisinde cerrahi bir seçenek olabilir:

• Belirli bir bölgede lokalize olan ve muayenede hassas olan şiddetli ağrı.
• İlaçları denedim ama hala pelvik muayenede belirli bir noktada endometriozisle ilgili rahatsız edici ağrı var.
• Pelvik bölgede bir büyüme veya kitle varsa, kitlenin çıkarılması ve endometriozis veya başka bir sorunun neden olup olmadığının belirlenmesi için ameliyat gerekebilir.
• Hamile kalmakta zorluk çekiyorsanız (ve doktorunuz bunun nedeninin endometriozis olabileceğini düşünüyorsa).

Ameliyatın amacı endometriozis ve skar dokusunu çıkarmaktır. Bu ameliyatı geçiren kişilerin yaklaşık %75’i ameliyattan sonraki birkaç ay boyunca daha az ağrı hisseder. Ancak ameliyat kalıcı bir tedavi değildir ve ameliyattan sonra hormonal doğum kontrolü gibi bir tedavi yöntemi kullanmadığınız sürece endometriozis dokusunun tekrar büyüme ve ağrınızın geri dönme olasılığı yüksektir.

Bazı durumlarda, sadece endometriozis dokusunu çıkarmak veya yok etmek yerine, tüm uterus (rahim) ve bazen overler (yumurtalıklar) alınır. Bu yöntem genellikle, diğer tedavilere rağmen şiddetli semptomlar yaşamaya devam eden ve gelecekte hamile kalmak istemeyen kişiler için geçerlidir.

Endometrioma tedavisi  —  İlaçların endometrioma (“çikolata kisti”)’ni iyileştirmesi pek olası değildir. 4-5 cm’den büyük, semptomatik veya büyüyen bir endometrioma varsa, genellikle cerrahi müdahale önerilir; çünkü cerrahi müdahale tanıyı doğrulayabilir, komplikasyonları (endometrioma rüptürü gibi) önleyebilir ve semptomları (ağrı gibi) hafifletebilir. Daha küçük endometriomaların çıkarılması önerilmez çünkü kısırlıkla (infertilite) ilişkileri belirsizdir ve over cerrahisi zamanla oosit üretme yeteneğini azaltacaktır. Over rezervi azalacaktır. Ancak, küçük endometriomalar zamanla büyüyebilir ve semptomlara neden olabilir; bu noktada çıkarılabilirler.

Uterus (Rahim) veya overlerin (yumurtalıkların) alınması  —  Doktorunuz aşağıdaki durumlarda rahminizin veya yumurtalıklarınızın ya da her ikisinin birden alınmasını önerebilir:

• Diğer tedavileri denediniz ancak şiddetli semptomlarınız devam ediyor.
• Gelecekte hamile kalmak istemiyorsunuz.
• Kalıcı bir tedavi istiyorsunuz.

Uterusun alınması ameliyatına histerektomi denir.

Overlerin ve fallop tüplerinin alınması ameliyatına salpingo-ooferektomi denir. Endometriozis tedavisi için overlerin alınması her zaman gerekli değildir; bu karar yaşınıza ve tercihlerinize bağlı olacaktır. overleriniz ve fallop tüpleriniz alınırsa, vücudunuz artık östrojen üretmez ve adet görmezsiniz; buna “cerrahi menopoz” denir. Bazı durumlarda, ameliyattan sonra progesteron ve östrojen içeren hormon tedavisi önerilir.

KISIRLIK TEDAVİSİ

Endometriozise bağlı kısırlığın tedavisi için çeşitli seçenekler mevcuttur. En iyi tedavi, yaşınız, başka doğurganlık sorunlarınız olup olmadığı ve endometriozisinizin ne kadar şiddetli olduğu gibi kişisel faktörlere bağlıdır. Tedavi seçenekleri şunlardır:

• Klomifen , anastrozol veya letrozol gibi ovulasyonu sağlayan ilaçlar.
• İnfertilite (Kısırlık) ilaçları artı İn utero inseminasyon (IUI) (aşılama tedavisi).
• Endometriozis dokusunun çıkarılması için yapılan ameliyat.
• Tüp bebek tedavisi (IVF).

 

Prof. Dr. Işık Üstüner

Kadın Hastalıkları ve Doğum