Sezaryen Doğum

Sezaryen doğum (aynı zamanda cerrahi doğum olarak da adlandırılır), bebeği doğurtmak için kullanılan cerrahi bir işlemdir ( Şekil 1 ). Ağrıyı önlemek için genellikle bölgesel anestezi (spinal veya epidural) uygulanır (nadiren genel anestezi kullanılır), alt karın bölgesindeki deride yatay (“bikini çizgisi”) veya dikey bir kesi yapılır ve ardından alttaki dokular kesilerek uterus (rahim) açığa çıkarılır. Bebeğin ve plasentanın çıkarılması için rahimde bir kesi yapılır. Sezaryen doğum sırasında tüp ligasyonu (kalıcı bir doğum kontrol yöntemi) gibi diğer işlemler de yapılabilir. 

Şekil 1. Sezaryen doğumda doktor önce karında, sonra da rahimde bir kesi yapar. Bebek vajinadan değil, bu kesiden çıkar.

Bazı sezaryen doğumlar, sezaryen doğumu gerektiren anne veya bebek rahatsızlıkları nedeniyle doğum başlamadan önce planlanır, diğerleri ise doğum sırasında ortaya çıkan anne veya bebek sorunları nedeniyle planlanmadan doğum sırasında gerçekleştirilir. 2024 yılında Türkiye’deki doğumların %61,5’i sezaryenle gerçekleşmiştir.

SEZARYEN DOĞUMUN NEDENLERİ

Vajinal doğum yapmayı planlayan bazı kişiler, sonunda sezaryen doğum yapmak zorunda kalacaktır. Aşağıdaki liste, sezaryen doğuma ihtiyaç duyulabilecek bazı (hepsini değil) nedenleri açıklamaktadır:

• Doğum sancıları olması gerektiği gibi ilerlemiyor. Bu durum, kasılmaların çok zayıf olması, bebeğin çok büyük olması, pelvisin çok küçük olması veya bebeğin anormal bir pozisyonda olması durumunda ortaya çıkabilir. Bir kişinin doğum sancıları normal şekilde ilerlemiyorsa, çoğu durumda, kasılmaların birkaç saat boyunca yeterli olduğundan emin olmak için oksitosin (ticari adı: synpitan) adı verilen bir ilaç verilir. Halk arasında suni sancı denilmektedir. Doğum sancıları birkaç saat sonra hala ilerlemiyorsa, sezaryen doğum önerilebilir.
• Bebeğin kalp atışları doğum sancılarını iyi tolere etmediğini gösteriyor ise sezaryen doğum önerilir.
• Ağır vajinal kanama. Bu durum, plasentanın bebek doğmadan önce rahimden ayrılması durumunda (plasenta dekolmanı olarak adlandırılır) meydana gelebilir.
• Tıbbi bir acil durum annenin veya bebeğin hayatını tehdit eder. 

SEZARYEN DOĞUM PLANLAMASI

Planlı sezaryen doğum (elektif sezaryen), anne veya bebek için vajinal doğumun artan riskleri nedeniyle önerilen bir doğum şeklidir. Kişinin sezaryen doğumu istemesi ancak buna ihtiyaç duymaması nedeniyle yapılan sezaryen doğumlara “anne (hasta) isteği üzerine sezaryen doğum” denir. 

Bir sağlık uzmanının sezaryen doğumu önceden planlamasını önerebileceği bir dizi tıbbi ve obstetrik durum vardır. Bu durumlardan bazıları (hepsi değil) aşağıda listelenmiştir:

• Bebek yan (transvers) veya başın önünde kalça (makat) pozisyonundadır.
• Plasenta rahim ağzını kapatıyor (plasenta previa olarak adlandırılır; plasenta previa olan bireylerde sezaryen her zaman önerilir).
• Anne daha önce sezaryen doğum yapmış veya rahminin kesildiği (örneğin miyomektomi) başka bir ameliyat geçirmişse. Bazı durumlarda sezaryen doğumdan sonra vajinal doğum mümkündür, ancak hepsinde değil. 
• Vajinal doğumu engelleyebilecek veya zorlaştırabilecek bazı mekanik tıkanıklıklar olabilir; örneğin büyük miyomlar veya pelvik kemiklerinde daha önce meydana gelen kırıklar.
• Bebek çok büyüktür, özellikle annede diyabet varsa (>4500 gram). 
• Annede genital herpes veya HIV gibi vajinal doğum sırasında bebeğe bulaşabilecek aktif bir enfeksiyon varsa
• Doğum çoğul gebelik (ikiz, üçüz veya daha fazla) içerir.
• Kişide rahim ağzı kanseri vardır.
• Bebekte kanama riskini artıran kanama bozukluğu var ise planlı sezaryen önerilir.

Belirli durumlarda tercih edilen doğum yolu konusunda bazı tartışmalar vardır. Bunlar arasında spina bifida ve karın duvarı defektleri gibi bazı doğuştan anomaliler ve anneye ait bazı tıbbi sorunlar yer alır.

Sezaryen doğum planlamasında en önemli faktörlerden biri, bebeğin doğuma hazır olduğundan emin olmaktır. Genellikle, sorunsuz tekil gebeliklerde tekrarlayan sezaryen doğumlar gebeliğin 39. haftasından önce planlanmaz. Sezaryenin 39. haftadan önce planlandığı başka durumlar da vardır.

Çoğu kişi, planlanan ameliyattan önce anestezi uzmanıyla görüşerek mevcut çeşitli anestezi türlerini ve her birinin risk ve faydalarını görüşecektir. Ameliyata nasıl hazırlanılacağına dair talimatlar da verilecek ve ameliyattan önce yiyecek ve içeceklerden uzak durmaları gereken süre de belirtilecektir.

Planlı sezaryenin avantajları  —  Planlı sezaryen doğumun avantajları şunlardır:

• Ebeveynin bebeğin tam olarak ne zaman doğacağını bilmesini sağlar, bu da iş, çocuk bakımı ve evde yardımla ilgili sorunların ele alınmasını kolaylaştırır.
• Doğum sırasında anne ve bebek için olası komplikasyon ve risklerin bir kısmını en aza indirir.
• Kişinin doğum uzmanının doğum sırasında hazır bulunmasını sağlamaya yardımcı olur.
• Doğumun ne kadar süreceği gibi bilinmeyenlerin daha az olduğu, daha kontrollü ve rahat bir atmosfer sunabilir.

Planlı sezaryen doğumun faydaları riskleriyle karşılaştırılmalıdır. Sezaryen doğum büyük bir cerrahi müdahaledir ve beraberinde riskler getirir.

Anne açısından riskler  —  Sezaryen doğum, büyük bir cerrahi müdahale ve anestezi gerektirdiğinden, vajinal doğuma kıyasla bazı dezavantajları vardır.

• Sezaryen doğumda, vajinal doğuma göre karın içi organlarda yaralanma (mesane, bağırsak, kan damarları), enfeksiyon (yara, rahim, idrar yolu) ve kan pıhtılaşması (tromboembolik) komplikasyonlarının görülme oranı daha yüksektir.
• Sezaryen ameliyatı, doğum odasında anne-bebek etkileşimini olumsuz etkileyebilir.
• İyileşme süreci vajinal doğuma göre daha uzun sürer.
• Sezaryen doğum, sonraki gebeliklerde plasentanın rahme anormal şekilde yapışması riskini artırır (plasenta perkreata) ve bu da ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
• Bebeğin doğumu için rahmin kesilmesi rahmi zayıflatır ve gelecekteki gebeliklerde rahim yırtılması riskini artırır (uterin rüptür). Bu risk düşüktür ve rahim kesisinin türüne bağlıdır.

Bebek riskleri  —  Sezaryen doğumun bebek için birkaç riski vardır.

• Nadir görülen doğum travması da risklerden biridir.
• Sezaryen doğumdan sonra geçici solunum problemleri daha sık görülür çünkü bebek annenin doğum kanalından zorla geçirilmez. Bu durum, bebeğin akciğerlerindeki sıvının yeniden emilimini azaltır.
• Bebek, annenin vajinasındaki normal bakterilere maruz kalmıyor ve bu durum önemli olabilir çünkü bu bakterilere maruz kalmanın faydalı olduğu düşünülüyor.

Olası komplikasyonlar  —  Sezaryen doğumla ilgili en yaygın komplikasyonlar arasında enfeksiyon, aşırı kanama (hemoraji), pelvik organlarda yaralanma ve kan pıhtıları yer alır.

• Enfeksiyon– Ameliyat sonrası rahim enfeksiyonu (endometrit) riski, doğumun başlayıp başlamadığı ve fetal zarların yırtılıp yırtılmadığı gibi çeşitli faktörlere bağlı olarak değişir. Endometrit antibiyotiklerle tedavi edilir.

Yara enfeksiyonu, eğer meydana gelirse, genellikle ameliyattan dört ila yedi gün sonra gelişir, ancak bazen ilk bir veya iki gün içinde ortaya çıkabilir. Antibiyotiklere ek olarak, yara enfeksiyonları bazen drenaj sağlamak için yara açılarak ve gerekirse enfekte doku çıkarılarak tedavi edilir.

• Kanama– Sezaryenle doğum yapan tüm bireylerin yüzde bir ila ikisi, kanama (aşırı kanama) nedeniyle kan transfüzyonuna ihtiyaç duyar. Kanama genellikle rahmin kasılmasını sağlayan ilaçlara veya kanamayı durdurmaya yönelik işlemlere yanıt verir. Nadir durumlarda, diğer tüm önlemler kanamayı durdurmada başarısız olduğunda, rahmin (uterus) cerrahi olarak çıkarılması (histerektomi) gerekebilir.
• Pelvik organ yaralanmaları– Mesane veya bağırsak yaralanmaları sezaryen doğumların yaklaşık yüzde birinde görülür.
• Kan pıhtıları– Gebe bireyler, hamilelik sırasında ve özellikle doğum sonrası dönemde bacaklarda (derin ven trombozu veya DVT) veya akciğerlerde (pulmoner emboli) kan pıhtısı geliştirme riski altındadır. Bu risk, sezaryen doğumdan sonra daha da artar. Ameliyat sırasında ve sonrasında bacakları nazikçe sıkan, aralıklı kompresyon cihazı adı verilen bir cihaz kullanılarak risk azaltılabilir. DVT riski yüksek olan bireylere, kan pıhtısı oluşma riskini azaltmak için kan sulandırıcı (antikoagülan) bir ilaç verilebilir.

HASTA İSTEĞİ ÜZERİNE SEZARYEN DOĞUM

Sezaryen doğum talebi nispeten yeni bir kavramdır. Türkiye ve çoğu Batı ülkesinde, hamile bireyler, doğumun nasıl yapılacağı da dahil olmak üzere tedavi konusunda seçim yapma hakkına sahiptir.

Sezaryen doğum yapmak isteyen bir kişi, bu kararı sağlık hizmeti sağlayıcısıyla görüşmelidir. Sağlık hizmeti sağlayıcısı, doğumun her yolu hakkında bilgi sağlayabilir ve doğum sırasında ağrı, beklenen doğum süreci ve kişinin doğum yolunu belirleme hakkı gibi yaygın korkuları hafifletmeye yardımcı olabilir. 

Kişinin kararı ne olursa olsun, koşullardaki değişikliklere bağlı olarak bu kararın her zaman yeniden gözden geçirilmesi mümkündür.

DOĞUM SIRASINDA SEZARYEN DOĞUM

Bazı durumlarda sezaryen doğum, doğum sırasında (intrapartum) gerçekleştirilir. Bu sezaryen doğumlar, annenin veya bebeğin sağlığıyla ilgili endişeler nedeniyle yapıldığında, genellikle mümkün olan en kısa sürede başlatılır.

Buna karşılık, doğumun normal şekilde ilerlememesi veya bebeğin sağlığıyla ilgili daha az ciddi endişeler nedeniyle sezaryen yapılması durumunda, ameliyat genellikle 30 ila 60 dakika içinde başlatılır.

Vajinal doğum girişiminden önce epidural anestezi uygulandıysa, genellikle sezaryen doğum için anestezi uygulamak amacıyla kullanılabilir (sezaryen için vajinal doğuma göre daha yüksek bir doz gereklidir). Aksi takdirde, spinal anestezi (veya nadiren genel anestezi) uygulanır.

İŞLEM

Planlı sezaryen doğum için hastaneye yatırılan kişiye, El veya kola bir intravenöz (IV) damar yolu açılacak ve elektrolit solüsyonu infüze edilecektir. Ameliyat sonrası enfeksiyonu önlemek için IV yoluyla bir antibiyotik verilecektir. Kan basıncını, fetal kalp atış hızını ve anne kanındaki oksijen seviyelerini takip etmek için monitörler yerleştirilecektir.

Kişinin eşi genellikle ameliyathanede yanında kalabilir.

Anestezi  —  Sezaryen doğumda iki tür anestezi kullanılır: bölgesel ve daha az yaygın olarak genel. Planlı sezaryen doğumlarda genellikle bölgesel anestezi uygulanır. Anestezistle görüşmek, kişinin anestezi hakkında özel sorular sormasına ve anestezistin önerilen anestezi türünü etkileyebilecek herhangi bir tıbbi sorunu tespit etmesine olanak tanır.

Epidural ve spinal bölgesel anestezide anestezik madde omurganın yakınına enjekte edilerek karın ve bacaklar uyuşturulur ve anne adayının uyanık kalmasına olanak tanıyarak ameliyatın ağrısız geçmesi sağlanır.

Sezaryen doğumlarda artık nadiren kullanılan genel anestezi, bilinç kaybına neden olur. Bu, annenin işlem sırasında uyanık veya bilinçli olmayacağı anlamına gelir. Anestezi uygulandıktan sonra kişi 10 ila 20 saniye içinde uykuya dalar ve nefes almasına yardımcı olmak için boğazına bir tüp yerleştirilir. Genel anestezi, endotrakeal (solunum) tüpüne ihtiyaç duyulması ve anneye verilen ilaçların bebeği etkileyebilmesi nedeniyle epidural veya bölgesel anesteziye göre daha fazla komplikasyon riski taşır.

Genel anestezi uygulanan kişiler sezaryen doğum sırasında uyanık olmazlar. Bölgesel anestezi genellikle tercih edilir çünkü annenin işlem sırasında uyanık kalmasını, personelden ve eşinden destek almasını, doğum deneyimini yaşamasını ve bebekle anında temas kurmasını sağlar.

Anestezi uygulandıktan sonra, ameliyat sırasında idrarın dışarı akmasını sağlamak ve mesanede yaralanma riskini azaltmak için mesaneye bir sonda yerleştirilir. Sonda genellikle işlemden sonraki 24 saat içinde çıkarılır.

Deri kesisi  —  İki temel kesi türü vardır: yatay (enine veya “bikini çizgisi”, Pfannenstiel insizyon) ve dikey (orta hat). Çoğu kişide, kasık kılı çizgisinin 2,5 ila 5 cm yukarısından yapılan enine bir deri kesisi vardır. Bu kesi türünün avantajları arasında daha az postoperatif ağrı, daha hızlı iyileşme ve iyileşme sırasında yaranın ayrılma olasılığının daha düşük olması yer alır.

Daha az yaygın olarak, karın orta hattında dikey (“yukarı ve aşağı”) bir cilt kesisi yapılır. Bu kesinin avantajları arasında, rahme biraz daha hızlı erişim sağlaması (örneğin, bebek sıkıntıdaysa veya kişide aşırı kanama varsa) yer alır.

Rahim (uterus) kesisi  —  Rahim kesisi enine veya dikey olabilir. Kesinin türü, bebeğin pozisyonu ve boyutu, plasentanın yeri ve miyomların varlığı ve yeri gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. Önemli olan, kesinin bebeğin travmaya neden olmadan doğmasına izin verecek kadar büyük olmasıdır.

En yaygın rahim kesisi transvers kesidir. Ancak, bebek makat veya yan pozisyondaysa, plasenta rahmin alt ön kısmındaysa, rahimde başka anormallikler varsa veya bebek çok erken doğmuşsa, dikey bir kesi gerekebilir.

Rahim açıldıktan sonra bebek genellikle saniyeler içinde çıkarılır. Bebek doğduktan sonra göbek kordonu bir süre beklendikten sonra klemplenip kesilir ve plasenta çıkarılır. Ardından rahim kapatılır. Karın derisi genellikle emilebilir dikişlerle (yani vücut tarafından emildiği için alınmasına gerek kalmaz) kapatılır.

Anne ve bebeğin durumu stabil hale geldikten sonra, anne ve eşi bebeği kucaklarına alabilirler.

AMELİYAT SONRASI BAKIM

Ameliyat tamamlandıktan sonra, kişi iyileşme odasında gözetim altında tutulacaktır. Ağrı kesici ilaçlar, başlangıçta damar içi yoldan, daha sonra ise ağızdan verilir.

Anestezinin etkisi geçtikten sonra, genellikle ameliyattan sonraki bir ila üç saat içinde, kişi doğum sonrası odasına alınır ve hareket etmesi, sıvı içmesi ve yemek yemesi teşvik edilir.

Emzirme genellikle doğumdan sonra herhangi bir zamanda, hatta doğum odasında bile başlayabilir.

Bir çocuk doktoru, doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde bebeği muayene edecektir. Çoğu kişi doğumdan sonraki birkaç gün içinde eve gidebilir. 

Karın kesisi önümüzdeki birkaç hafta içinde iyileşecektir. Bu süre zarfında hafif kramplar, hafif kanama veya vajinal akıntı, kesi yerinde ağrı ve kesi yeri çevresindeki ciltte uyuşukluk olabilir. Çoğu kişi doğumdan sonraki altı hafta içinde kendini iyi hisseder, ancak kesi yerinde uyuşukluk ve ara sıra oluşan ağrı ve sızılar birkaç ay sürebilir.

Kişi eve gittikten sonra ateşi yükselirse (38°C’nin üzerindeyse), ağrı veya kanama kötüleşirse veya başka endişeler varsa (örneğin şiddetli baş ağrısı, karın ağrısı, nefes almada zorluk) sağlık hizmeti sağlayıcısına haber vermelidir.

GELECEK DOĞUMLAR

Daha önce, kadın doğum uzmanları sezaryenle doğum yapan tüm bireylerin gelecekteki tüm doğumları için aynı şeyi öneriyordu. Ancak, durum artık böyle değil. Amerika Birleşik Devletleri’nde alt segment transvers insizyon ile sezaryen doğum yapmış birçok kişi, bir sonraki gebeliklerinde vajinal doğum yapmayı deneyebilmelerine rağmen, tekrar sezaryenle doğum yapmayı tercih ediyor. Sezaryen sonrası vajinal doğum yapmaya çalışan bireylerin yüzde 60 ila 80’i vajinal doğumda (SSVD) başarılı oluyor. Ancak, daha önceki bir sezaryenden sonra doğum denemesi yapan kişilerde “trial of labor after a previous cesarean” (TOLAC), doğum eylemi veya doğum sırasında uterusun yırtılma olasılığı yüzde 1’den azdır ve bu da bebeğin sağlığını etkileyebilir.

DAHA FAZLA BİLGİYİ NEREDEN ALABİLİRSİNİZ?

Kadın hastalıkları ve doğum uzmanınız, tıbbi sorununuzla ilgili soru ve endişeleriniz için en iyi bilgi kaynağıdır.

Prof. Dr. Işık Üstüner

Kadın Hastalıkları ve Doğum